FEBRERO 16, 2021RAFAEL H. PAGÁN SANTINI

Rafael Humberto Pagán Santini

La vacunación masiva tiene como objetivo el tener un impacto epidemiológico y éste se logra diseñando programas de vacunación que tengan como objetivo lograr la inmunidad de rebaño. Este tipo de inmunidad tiene como resultado el efecto rebaño, el cual beneficia a aquellos individuos inmunizados. La epidemia Nacional del COVID-19 exige superar la visión de segmentos poblacionales de riesgo y planificar para el país.

La planificación de un programa de vacunación contra el virus SARS-Co-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) que produce la enfermedad COVID-19, debe buscar la inmunidad de rebaño (Herd Immunity). Un programa de vacunación de esta naturaleza requiere tener claridad sobre las principales prioridades, a corto y a largo plazo, a la hora de iniciar la vacunación masiva. En una población tan numerosa como la de México, 126 millones de habitantes y un área geográfica 247,412 kilómetros cuadros el impacto de la inmunidad de rebaño en la epidemia COVID-19 es incuestionable.
Entre los elementos que se tienen que tomar en consideración para un programa de vacunación dirigido a obtener la inmunidad de rebaño están la eficacia de la vacuna, la disponibilidad de ésta, el tamaño de la población y el número básico de reproducción del virus (número R0), entre otros.
Hay que tener claro que, si no se cuenta con una vacuna eficaz la estrategia de salud estará dirigida a mitigar la epidemia permitiendo que el virus se propague por la población mientras se atiende la carga de la enfermedad. Los programas de prevención estarán dirigidos a reducir la tasa de transmisión del SARS-CoV-2 tratando de detener la transmisión endógena en segmentos poblacionales específicos.
La dinámica de transmisión COVID-19 revela la impracticabilidad de un programa de inmunidad de rebaño adquirido de forma natural (por infección) cuando no se cuenta con una vacuna eficaz. La necesidad de poseer una vacuna altamente eficaz, efectiva y segura es patente[1].
La epidemia en México se expande de manera impredecibles, con altibajos en la curva de infección, así como en la de mortalidad. Al momento, febrero de 2021, el total de casos infectados asciende a 2 millones de personas con 180 mil muertes. La gravedad de la epidemia en México se concentra en las grandes ciudades y entidades federativas de alta densidad poblacional como, por ejemplo, la Ciudad de México (CDMX) y el Estado de México.
Una vez se cuente con una vacuna eficaz el programa de vacunación debe estar enfocado a la inmunidad colectiva, esto es a la inmunidad de rebaño. La historia de la salud pública posee muchos ejemplos que describen el beneficio y la importancia de este tipo de inmunización.
Entre los ejemplos clásicos destacan las epidemias periódicas de infecciones infantiles ubicuas como el sarampión, las paperas, la rubéola, la tos ferina, la varicela y la poliomielitis. La planeación de un programa de vacunación enfocado a inmunidad colectiva en poblaciones susceptibles demostró que las epidemias podían retrasarse o evitarse manteniendo, inmunizando un número de individuos susceptibles por encima del umbral crítico de la inmunidad de rebaño[2]–[3].
En los albores de la "vacuna" contra SARS-CoV-2 y, a un poco más de un año de la propagación mundial de enfermedad COVID-19, la agenda de la mayoría de los formuladores de políticas de salud pública se encuentra saturada dada la presión creciente sobre los sistemas de salud. Muchos gobiernos tienen planes para aplicar programas de distribución de la vacuna en grupos prioritarios, dependiendo, claro está, del suministro de la vacuna una vez esté disponibles[4]–[5].
En esta pandemia los grupos prioritarios para la vacunación se han identificado entre el personal de atención médica de primera línea, trabajadores en servicios esenciales, individuos con condiciones de salud que predisponen a una morbilidad severa por infección, los grupos de edad desde de mayores a jóvenes de acuerdo con las tasas de mortalidad[6]. Además, en algunos países la inmunización está dirigida en los hogares o asilos para adultos mayores, dado el elevado número de muertes por COVID-19 en estas instalaciones.
La proporción de muertes en estos segmentos de la población ejerce mucha presión social al momento de elaborar el programa de vacunación, por lo que los gobiernos dirigen sus esfuerzos hacia esos grupos. Sin embargo, aunque muchos de ellos intervienen en estos segmentos poblacionales, no se cuenta con un programa de vacunación masiva que esté enfocado a la inmunidad colectiva, esto es inmunización de rebaño.
Sin olvidar la presión creciente para obtener una salida de la crisis de salud, al momento de elaborar un programa de vacunación debemos definir claramente el fenómeno a tratar. Las estrategias por seguir deberán poseer descripciones precisas de las intervenciones y objetivos medibles. Entendiendo que la meta ulterior de cualquier programa de vacunación es la inmunización eficaces y eficientes destinada al control, eliminación o erradicación de enfermedades infecciosas prevenibles por ese medio.
La alternativa, a corto y a largo plazo para reducir y erradicar la infección SARS-CoV-2 y así controlar la enfermedad COVID-2 consiste en obtener la inmunidad de rebaño. De otra forma los recursos se dispersarán y no se obtendrá el objetivo deseado. La planificación de un programa de vacunación con el objetivo de lograr una inmunización de rebaño para la epidemia COVID-19 contestará la pregunta de, ¿cuántas vacunas se requieren para obtener la inmunización de rebaño y así detener la epidemia? Además, deberá preparar al país para vacunaciones sucesivas anualmente para evitar el resurgimiento de la epidemia.

INMUNIDAD DE REBAÑO
Jacob John y Reuben Samuel[7] ofrecen una nueva definición del significado de "inmunidad de rebaño", es acotada y posee un significado preciso que permite medir y corroborar resultados: por inmunidad de rebaño se entiende la proporción de sujetos con inmunidad en una población determinada ". De acuerdo con ellos, esta definición disocia la inmunidad colectiva de la protección indirecta observada en el segmento no inmunizado de una población en la que una gran proporción está inmunizada. Por lo que, proponen un nuevo término, "efecto rebaño". El efecto rebaño, a su vez, se define como: la reducción de la infección o enfermedad en el segmento no inmunizado como resultado de inmunizar a una parte de la población.
Estos autores indican que, el concepto de inmunidad de rebaño refiere a la inmunización o la infección, transmitida de persona a persona o por otras vías. Por otro lado, el concepto de efecto rebaño refiere a la inmunización u otras intervenciones de salud que reducen la probabilidad de transmisión, limitadas a infecciones transmitidas de persona a persona, directamente o por medio de un vector.
Algo muy importante en su definición es que la inmunidad de rebaño inducida por una vacuna determinada exhibe una variación geográfica, ya que depende de la cobertura y la eficacia de la vacuna, y ambas pueden variar geográficamente. El efecto rebaño está determinado por la inmunidad del rebaño, así como por la fuerza de transmisión de la infección correspondiente.
El concepto inmunidad de rebaño incluye dos palabras: rebaño (que significa un grupo o comunidad) e inmunidad, el cual debe interpretarse. Anteriormente, el término inmunidad significaba un estado de protección, pero hoy significa un estado en el que el sistema inmunológico del cuerpo ha reaccionado específicamente a inmunógenos definidos. Es un atributo del individuo, no de un grupo[8].
De ser correcta esta afirmación, la inmunidad deseada puede ser corroborada con la presencia de anticuerpo, o con prueba cutánea, así como la respuesta de los linfocitos a la estimulación contra el antígeno elegido. La inmunidad de rebaño puede cuantificarse analizando una muestra de la población para detectar la presencia del parámetro inmunológico seleccionado[9].
El efecto que trae consigo la inmunidad de rebaño tradicionalmente se la ha llamado "protección indirecta". Por esto se entiende el beneficio que adquiere un grupo de individuos no inmunizados cuando las personas que lo rodean si lo están. De acuerdo con este concepto, los individuos no inmunizados tendrán menos probabilidades de infectarse porque la mayoría de las personas con las que se encuentran ya han sido inmunizadas y no transmitirán la infección. La protección indirecta alteraría, pues, la dinámica de la transmisión de patógenos durante el transcurso de un brote, ralentizándola hasta erradicarla[10].
John y Samuel proponen, en contra posición al concepto de protección indirecta, el término efecto rebaño, el cual se define como la alteración de los parámetros de frecuencia epidemiológica (de infección o de enfermedad, según sea el caso) en el segmento no inmunizado de una población como resultado de la inmunización de una parte de la población. La alteración suele ser una disminución de la incidencia de infección (por lo tanto, una menor incidencia de enfermedad). Por lo que señala que, éste puede definido sencillamente como la reducción de la infección o enfermedad en el segmento no inmunizado como resultado de la inmunización de una parte de la población.
Si bien, la inmunidad rebaño se aplica a cualquier infección, independientemente de sus vías de transmisión y a la inmunidad inducida, ya sea de forma natural (por infección) o de forma artificial (por inmunización), el concepto de efecto de rebaño sólo es aplicable cuando las personas infectadas participan en la transmisión de un agente patógeno y cuando la inmunización induce al menos alguna protección contra la infección (no simplemente contra la enfermedad)[11].
Partiendo del supuesto de que la inmunidad de grupo (rebaño) es la prevalencia de inmunidad en una población, el cese de la transmisión, debido a la inmunización, puede verse como el efecto de grupo (rebaño) y, de una alta inmunidad de grupo (rebaño) debido a la alta cobertura de inmunización con una vacuna altamente eficaz. Sin embargo, ni el efecto de rebaño ni la inmunidad de rebaño es relevante en la vacunación de un individuo ocasional, aunque ambos elementos son importantes en los programas de inmunización a gran escala o de toda la comunidad[12].

VACUNAS
Durante la producción tanto de medicamentos como de vacunas se transita por varias fases de investigación. La mayoría de las vacunas disponibles, actualmente, se encuentra en fase 3. Los datos de adquiridos durante esta fase de investigación son los que se presentan en los organismos reguladores de medicamentos de cada gobierno, afín de aprobarse el uso público del medicamento en cuestión,
Los ensayos de vacunas de fase 3 están diseñados para evaluar la eficacia y seguridad a nivel individual. Por lo general, estos ensayos se centran en un criterio de valoración primario de enfermedad sintomática confirmada virológicamente para capturar el beneficio directo de la vacuna que constituye la base de las decisiones reglamentarias. Los criterios de valoración secundarios, como la infección o la diseminación viral, proporcionan datos de apoyo, junto con análisis de la eficacia de la vacuna en subgrupos[13].
Lipsitch y Dean señalan varios puntos importantes para la comprensión del proceso de adquisición de las vacunas contra SARS-CoV-2. De acuerdo con estos autores los ensayos en la fase 3 generalmente no tienen el poder estadístico para establecer la eficacia específica de subgrupos, al mismo tiempo que, el desempeño de la vacuna en grupos de alto riesgo afecta el éxito de una estrategia de protección directa.
Otro punto para relucir es identificar si la vacuna previene la infección o reducen el contagio. Esto es de suma importancia para lograr una protección indirecta. El efecto protector indirecto proviene, específicamente, de una vacuna que previene la infección por completo, reduciendo así la transmisión. Si la vacuna no previene la infección, la transmisión del agente patógeno continuará, aunque pueda contenerse la enfermedad.
México tiene cinco vacunas contra Covid-19 aprobadas por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) para cumplir con su plan de inmunización contra el coronavirus. Las cinco vacunas son las desarrolladas por las empresas farmacéuticas Pfizer, AstraZeneca, Sinovac y CanSino, así como la fórmula Sputnik V del gobierno ruso https://latinus.us/2021/02/12/campana-masiva-vacunacion-covid-comienza-proxima-semana-amlo-mexico/?fbclid=IwAR2S_G2N1wDHB7w2UeNJ5WFCdeMgn6WL-2O_q3t7Wq3E6LnvYZw0zFRr0qE .
 El 11 de diciembre de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU (FDA). emitió la primera autorización de uso de emergencia para una vacuna para la prevención de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en personas de 16 años o más. La autorización de uso de emergencia permite que la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19 se distribuya en los EE. UU. De igual forma Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) aprobó el uso Pfizer y BioNTech para los mismos fines.
El 1 de febrero de 2021, el Comité para Productos Medicinales Humanos (CPMH) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) dio el visto bueno de manera oficial a la comercialización de la vacuna contra el coronavirus de AstraZeneca-Oxford. La autorización de la EMA indica su uso en personas mayores de 18 años. Sin embargo, aunque la revista científica The Lancet dio a conocer los resultados preliminares de la Fase 3 de las pruebas clínicas de la vacuna contra el covid-19 producida por AstraZeneca, los cuales arrojaron niveles de seguridad aceptables y eficacia, esta vacuna no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU, (FDA).
Hasta el momento (febrero 2021) la vacuna Sinovac no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU (FDA) ni por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), la CoronaVac es producida por la farmacéutica china Sinovac Biotech. Sin embrargo, otros países como China, Emiratos Árabes Unidos y Bahrein han aprobado su uso.
La vacuna CanSino no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU (FDA) ni por la Agencia Europea del Medicamento (EMA). Solo México ha dado su aprobación para el uso de esta vacuna. La CanSino es producida por la empresa china con el mismo nombre.
El 20 de enero de 2021, las autoridades rusas iniciaron la solicitud de homologación en la Unión Europea de su vacuna Sputnik V contra el COVID-19. Actualmente la vacuna Sputnik no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU (FDA). La Sputnik V ya está autorizada en Bielorrusia, Serbia, Argentina, Bolivia, Argelia, los territorios palestinos, Venezuela, Paraguay y Turkmenistán.
Sí alguna de estas vacunas solo reduce los síntomas, previene la enfermedad o solo reduce el tiempo de hospitalización de las personas que desarrollaron la enfermedad antes, durante o después de la vacunación será buen medicamente, pero no es la vacuna que desarrollará una inmunidad de rebaño. La vacuna deseada es la que prevenga, idealmente, un 100 por ciento la infección.
Muchas de estas vacunas utilizan una dosis de reforzamiento al mes de la primera inoculación para obtener una eficacia de un 80 por ciento. Esta información es muy importante tenerlo en cuenta, ya que a menor porcentanje de eficacia mayor deberá el número de personas vacunadas para obtener una inmunidad de rebaño.
Una de las preguntas que quedan al aire en estos momentos, dada la premura con que las vacunas disponibles fueron hechas, es la, ¿cuánto tiempo dura la inmunidad? Sí la protección inmunitaria es menor de 1 o 2 años, los gobiernos deberán estar preparados para vacunar anualmente a un buen porcentaje de la población para obtener la inmunidad de rebaño. Para saber esto con exactitud cómo actúa la vacuna a largo plazo las farmacéuticas tendrán que desarrollar la fase 4 de los ensayos clínicos,
La planificación de un programa de vacunación contra el virus SARS-Co-2 debe delimitarse geográficamente y ser masivo. La vacunación en zonas aisladas, inoculando a un número limitado de personas a través de todo el territorio nacional, podrá inmunizar individuos, pero esto no incidirá en la inmunidad de rebaño.
Mundialmente, se cuenta con una vacuna imperfecta. La premura con la que se han hecho las vacunas impide contestar la mayoría de las interrogantes sobre el uso de estas para la prevención y la extinción de la epidemia del COVID-19. La única información disponible, actualmente, es que al ser inoculada la persona ésta desarrolla anticuerpos contra el virus y que, en la gran mayoría de casos no se presentan efectos secundarios que atenten contra la vida del vacunado. Hasta ahí la reseña de nuestras vacunas.

[1] Bretta TS., and Rohania P., 2020, Transmission dynamics reveal the impracticality of COVID-19 herd immunity strategies. PNAS vol. 117, no. 41: 25897–25903
[2] Reichert TA, Sugaya N, Fedson DS, et al. 2001, The Japanese experience with vaccinating schoolchildren against influenza. N Engl J Med; 344:889–96.
[3] Böttiger M. 1987, A study of the sero-immunity that has protected the Swedish population against poliomyelitis for 25 years. Scand J Infect Dis; 19:595–601. https://doi.org/10.3109/00365548709117192
[4] Bingham K., 2020, The UK Government's vaccine taskforce: strategy for protecting the UK and the World. Lancet; published online Oct 27. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32175-9.
[5] Hogan AB, Winskill P, Watson OJ, et al. Imperial College COVID-19 response team. Report 33: modelling the allocation and impact of a COVID-19 vaccine. London: Imperial College London, 2020. https://www.imperial.ac.uk/mrc-global-infectious-disease-analysis/covid-19/report-33-vaccine/ (accessed Nov 3, 2020).
[6] Anderson RM., Vegvari C., Truscott J., Collyer BS., 2020, Challenges in creating herd immunity to SARS-CoV-2 infection by mass vaccination. Published Online, November 4, 2020, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32318-7
[7] John TJ. & Samuel R., 2020, Herd immunity and herd effect: new insights and definitions, VACCINES. CID; 52: 911-916 Downloaded from https://academic.oup.com/cid/article-abstract/52/7/911/299077 by guest on 14 May 2020.
[8] Ibid John and Samuel 2020
[9] Ibid John and Samuel 2020
[10]Metcalf1 CJE., Ferrari M., Graham AL., Grenfell BT., 2015, Understanding herd immunity, http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/
[11] Ibid John and Samuel 2020
[12] Ibid John and Samuel 2020
[13] Lipsitch M., and Dean NE., 2020, Understanding COVID-19 vaccine efficacy, Science,10.1126/science. abe5938